Analyse d’un incident avec le diagramme d’Ishikawa – Novatec Industrie

Entreprise : Novatec Industrie (site de production mécanique)

Contexte Q2SE

L’entreprise Novatec Industrie fabrique des pièces métalliques pour le secteur automobile.
Lors d’une inspection interne Q2SE, un incident sécurité est signalé :

Un opérateur s’est légèrement blessé à la main lors de l’utilisation d’une presse hydraulique.
L’enquête initiale montre que la machine fonctionnait, mais que l’opérateur n’a pas utilisé les gants de protection obligatoires.

Le responsable Q2SE demande au manager de proximité d’analyser l’incident afin d’identifier toutes les causes potentielles, sans chercher immédiatement un responsable.

Travail

1. Réaliser un diagramme d’Ishikawa (5M) pour analyser cet incident.

2. Identifier au moins 2 causes possibles par famille :

   • Main-d’œuvre

   • Méthode

   • Matériel

   • Matières premières

   • Milieu

3. Proposer, parmi l’ensemble des causes identifiées, 3 causes à vérifier en priorité sur le terrain.

Il ne s’agit pas de trouver la cause réelle, mais d’explorer l’ensemble des causes possibles dans une logique Q2SE.