Correction
1. Constat final
Le technicien se blesse à la main lors d’une intervention sur un convoyeur.
2. Faits identifiés
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Le technicien intervient sur le convoyeur.
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Sa main se trouve dans la zone dangereuse.
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Le convoyeur redémarre pendant l’intervention.
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La machine n’est pas consignée.
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Un autre salarié relance la machine depuis le pupitre.
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Le technicien travaille seul.
3. Arbre des causes
Blessure à la main
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Main dans la zone dangereuse
ET
Redémarrage du convoyeur
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Main dans la zone dangereuse
→ Intervention manuelle sur le convoyeur
Redémarrage du convoyeur
→ Machine non consignée
→ Relance possible depuis le pupitre
4. Causes principales (niveau débutant)
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Absence de consignation de la machine
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Possibilité de relancer la machine pendant l’intervention
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Intervention réalisée seul
5. Actions proposées
Action corrective
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Obligation de consigner la machine avant toute intervention.
Action préventive
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Mise en place d’un panneau « Intervention en cours – interdiction de relance ».
Message pédagogique clé
L’arbre des causes permet de comprendre comment un accident est arrivé
en analysant les faits,
sans chercher un responsable.